Вывих в суставе Лисфранка
Вывихи и переломовывихи в суставе Лисфранка не являются частым видом травмы, но они являются одним из лидеров по частоте неправильных и несвоевременных диагнозов.
Пациентка Ив. 65 лет, травма за 3 месяца до обращения, подвернула стопу спрыгнув с подоконника при мытье окон. Обратилась в травмпункт, сделаны рентгенограммы, ничего не обнаружено. Поставлен диагноз «повреждение связок стопы». Пациентка направлена в одну из ГКБ, где вся процедура повторилась в точности, рентген, ничего не нашли, отпустили домой.
Боль сохранялась, через какое-то время появилась и начала прогрессировать деформация в среднем отделе стопы. Через 3 месяца от травмы пациентке всё таки выполнили МСКТ и обнаружили переломовывих в суставе Лисфранка – тяжелейшую травму, приводящую со временем к грубому нарушению и даже утрате функции опоры и ходьбы.
Обычная история.
Большинство повреждений в суставе Лисфранка не диагностируются при первичном обращении.
При этом повреждения сустава Лисфранка являются 100% показанием к хирургическому вмешательству.
Этиология переломовывихов в суставе Лисфранка.
Механизм травмы – аксиальная нагрузка в положении дорсивлексии стопы.
Если передний отдел при этом отводится (эверсия) и энергия травмы достаточная - происходит гомолатеральный вывих, все плюсневые кости смещаются в латеральном направлении.
Если энергия травмы незначительная возможен изолированный разрыв связки Лисфранка с небольшим смещением основания 2 плюсневой кости в тыльном направлении. У молодых пациентов с небольшим весом такие изолированные повреждения могут вызывать только небольшой дискомфорт при физических нагрузках и при невысоких функциональных запросах лечатся консервативно.
Классификация переломовывихов в суставе Лисфранка.
При высокой энергии травмирующего агента и прямой позиции стопы происходит дивергирующий вывих – при этом первая плюсневая кость смещается медиально, а 2-3-4-5 смещаются латерально.
Диагностика переломо-вывихов в суставе Лисфранка.
У нашей пациентки произошёл гомолатеральный вывих, то есть все плюсневые кости сместились в наружном направлении. На стандартных рентгенограммах в свежих случаях данные повреждения пропускают практически в 100% случаев. Необходимо делать рентгенограммы обеих стоп стоя с нагрузкой весом тела и даже в такой ситуации неопытный глаз пропустит травму.
Лучше – сделать КТ исследование, где в сравнении со здоровой стороной будет очень хорошо видно повреждение.
Клинически это проявляется постоянными болями в средней части стопы, коллапсом продольного свода, переходом нагрузки на опустившийся вниз средний отдел стопы, отведением всего переднего отдела стопы в наружную сторону.
Передний отдел стопы распластан и отведён кнаружи, по внутреннему краю стопы в средней её части формируется горб – вершиной деформации становится медиальная клиновидная кость, её дистальная суставная площадка.
Лечение переломо-вывихов в суставе Лисфранка.
В такой ситуации остаётся один выход – операция. Необходимо освободить от рубцовых тканей весь сустав Лисфранка – а это как минимум 5 предплюсне-плюсневых суставов, вернуть плюсневые кости в нормальное положение, и зафиксировать 1-2-3 предплюсне-плюсневые суставы винтами и или пластинами, а 4-5 спицами, которые через 6 недель будут удалены.
Такая тактика диктуется тем, что в норме латеральная колонна – кубовидная кость и 4-5 плюсневые кости, являются значительно более подвижными, и эту подвижность желательно сохранить для нормальной биомеханики ходьбы.
После операции целесообразно использование внешней иммобилизации – гипсовой повязки, на срок до 6 недель. Осевую нагрузку нельзя давать до 12 недель, пока не состоится артродезирование 1-2-3 плюсневых и медиальной, срединной и латеральной клиновидных костей.
Внешний вид стопы после хирургического вмешательства, Деформация среднего отдела стопы устранена, продольный свод восстановлен. Имеющаяся деформация переднего отдела будет устраняться после заживления среднего отдела не ранее 3 месяцев от первой операции.
Подводя итог – вывихи в суставе Лисфранка достаточно трудны как в плане диагностики, так и в плане лечения. Застарелые повреждения сустава Лисфранка ещё труднее, так как необходима мобилизация всех 5 предплюсне-плюсневых суставов, удаление хряща с 1-2-3 предплюсне-плюсневых суставов и выполнение их артродеза в правильном положении. Если вы столкнулись с подобной ситуацией, приходите на консультацию или получите он-лайн консультацию написав письмо на почту ortoweb@ya.ru
Автор статьи:
Никифоров Дмитрий
Александрович
Врач травматолог-ортопед